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本文作者：李彤 顧征 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

神經(jīng)外科醫(yī)師,如何從數(shù)量繁多、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據(jù),系統(tǒng)總結現(xiàn)有資料并為我所用,如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗完美結合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的問題。以醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗為主進行的醫(yī)療實踐及青年醫(yī)生培養(yǎng)制度已不能完全適應時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力,是未來醫(yī)生教育培養(yǎng)目標之一[1]。循證醫(yī)學(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據(jù)為基礎的醫(yī)學,或稱遵循證據(jù)的醫(yī)學,是近年來國際上在臨床醫(yī)學領域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫(yī)學是神經(jīng)外科醫(yī)生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關重要的診斷、治療、病因、預后及其他相關健康信息的自我學習和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經(jīng)外科領域研究的新知識、新方法、新技術結合循證醫(yī)學教育的觀念,運用到臨床醫(yī)學生的教學中,培養(yǎng)醫(yī)學生現(xiàn)代神經(jīng)外科學診療的理念,造就新型的醫(yī)學人才,將來能更好地服務于廣大患者。

1循證醫(yī)學的概念及對醫(yī)學教育的作用

在長期臨床流行病學實踐的基礎上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫(yī)學的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學,如何在證據(jù)基礎上實踐循證醫(yī)學進行了探討[3]。循證醫(yī)學就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”,是指醫(yī)生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究依據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上[4]。在醫(yī)學迅猛發(fā)展的今天,我國目前的醫(yī)學教育采取的“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學模式,已不能適應新醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變[5]。循證醫(yī)學促進臨床醫(yī)學的發(fā)展,反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢。醫(yī)學教育也必須順應這一趨勢,使臨床醫(yī)學教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式。在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法已勢在必行[6]。

2神經(jīng)外科循證醫(yī)學教育的必要性

2.1規(guī)范新技術、新療法的使用

神經(jīng)外科技術發(fā)展迅速,新技術、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規(guī)范。例如,神經(jīng)外科手術器械不斷改進,為微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎,但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創(chuàng)的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據(jù),但過度使用卻是對醫(yī)療資源的一種浪費。使用導航系統(tǒng),使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設計手術入路,避開腦部重要結構和功能區(qū),最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學設計和研究,以提供最有效的依據(jù)。

2.2應用循證醫(yī)學選擇最佳治療方法

在臨床實踐中,神經(jīng)外科醫(yī)師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應用,如何規(guī)范如何實現(xiàn)治療的個體化和最優(yōu)化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫(yī)學模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關系只有運用循證醫(yī)學的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫(yī)學最核心的內(nèi)容,就是對如何搜尋證據(jù)、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結合而應用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經(jīng)外科復雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風險大或費用高的治療措施的采取,新技術、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內(nèi)巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經(jīng)外科等等,單憑經(jīng)驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風險和傷害,即所謂雙刃劍效應。因此在神經(jīng)外科臨床實踐中,遵循循證醫(yī)學決策模式,在科學證據(jù)基礎上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,做出最佳科學決策。

2.3應用循證醫(yī)學決策模式

目前在神經(jīng)外科教學中仍采用“先基礎,后臨床,再實習”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié);方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調(diào)課堂授課的系統(tǒng)完整,助長了學生對課堂和書本的依賴性。這種教學模式已暴露出很多弊端,尤其表現(xiàn)在以下方面:教材與教學大綱的編寫和更新周期較長,教學內(nèi)容滯后于目前神經(jīng)外科學的發(fā)展;教學方法單一、抽象,不注重學生思維培養(yǎng),不利于培養(yǎng)學生自主學習能力,不利于創(chuàng)造性醫(yī)學人才的培養(yǎng);長期強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學,使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應用。循證醫(yī)學的應用還可以從每一例病案中表達出來,神經(jīng)外科本身的專業(yè)特點是急、重、快、風險高、操作時間長,這些都應是每一位醫(yī)學生在學習書寫病案時特別關注的。循證醫(yī)學要求醫(yī)師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫(yī)學生充分了解和掌握神經(jīng)外科領域研究的新知識、新方法、新技術,認真遵循循證醫(yī)學決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學治療的決策。

3實踐循證醫(yī)學教學

首先,要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學和傳授循證醫(yī)學知識,并具有豐富的臨床經(jīng)驗的臨床教師。其次,學校和醫(yī)院要創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。目前,世界多數(shù)發(fā)達國家已經(jīng)在利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生進行循證醫(yī)學培訓,將循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一,納入醫(yī)學生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學研究方法學,教師必須運用啟發(fā)式、學導式等教學方法開展教學活動,改變學生被動學習的局面,強化學生的主體意識,激發(fā)學生主動學習的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應用循證醫(yī)學教學培養(yǎng)學生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及終身自我教育能力,推動神經(jīng)外科實踐不斷發(fā)展的目的,對于提高神經(jīng)外科臨床教育質(zhì)量有重要的意義。在教學中舉例說明具體的循證醫(yī)學實踐過程。例如,某醫(yī)院急診收治一名患者,經(jīng)檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)師向患者家屬介紹病情及各項常規(guī)救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術治療,同時說明已有的成功救治經(jīng)驗。家屬要求詳細了解該手術的成功率及風險。作為應用者,具體的循證醫(yī)學實踐過程如下:

#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據(jù)臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預后等提出問題。對于該患者,臨床醫(yī)師要解決的問題是:應用急診介入栓塞手術治療是否能改善患者的狀況?有何風險?

3.2收集相關證據(jù)按照循證醫(yī)學中證據(jù)的質(zhì)量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網(wǎng)、光盤和中文醫(yī)學文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)。

3.3嚴格評價研究證據(jù)用治療性實驗研究的質(zhì)量評價標準對發(fā)現(xiàn)的研究報告進行評價,確認實驗結果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應用。但應用中應向家屬交代該手術的風險,救治的最佳時期等。

3.4應用證據(jù)指導臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫(yī)師將這些最新的研究結果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術治療,并積極配合完成治療。

3.5對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,完善證據(jù)并提高醫(yī)生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入手術遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協(xié)作網(wǎng),使更多的醫(yī)師從中受益。

4目前開展循證醫(yī)學教學的困難

神經(jīng)外科學,由于課程難度大,對神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的理解困難,國內(nèi)長期以來一直采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學方法,重教輕學。要開展循證醫(yī)學教學,目前還存在以下幾方面的困境:

(1)循證醫(yī)學是一門新興學科,許多神經(jīng)外科臨床教師和臨床醫(yī)師對其了解甚微或理解較膚淺;

(2)循證醫(yī)學在神經(jīng)外科疾病臨床領域的應用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領域的隨機對照試驗證據(jù)相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據(jù)則相對較少,與心血管領域相比,目前神經(jīng)外科疾病領域總體上高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏,不能滿足需要[18]。

(3)人力資源及資金設備不足。開展循證醫(yī)學的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統(tǒng)計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫(yī)學的發(fā)展。

(4)目前神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)生還缺少必須的循證醫(yī)學訓練與實踐。以至其研究的設計和實施欠規(guī)范,研究質(zhì)量不高,結果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。

(5)由于條件的限制目前許多基層醫(yī)院的醫(yī)務人員不具備上網(wǎng)和文獻查閱的條件,一些臨床教師與醫(yī)師還不具有系統(tǒng)陳述歸納問題的能力、文獻檢索和批判性評價的技能以及將文獻報道的信息應用到處理病人問題的技能。

(6)一些神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)師重推理和個人經(jīng)驗,輕證據(jù)和客觀事實的固有觀念尚難轉(zhuǎn)變,對臨床證據(jù)視而不見,不予應用。因此,循證醫(yī)學在國內(nèi)的發(fā)展雖然有了良好的開端,但尚面臨巨大挑戰(zhàn)。