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作者：董蘅 束詣斌 欒樂榮 盧燕雯 顧靜文 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心

隨著上海市“四個(gè)中心”和現(xiàn)代化國(guó)際大都市建設(shè)的不斷推進(jìn)，引來大量國(guó)內(nèi)外一流工商企業(yè)落戶，各類人才匯集申城。為了滿足這些機(jī)構(gòu)和人才的國(guó)際化醫(yī)療服務(wù)需求，上海市近年來開設(shè)了數(shù)十家中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供了多類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)立或引入了多種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，有近100家中外保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)服務(wù)公司在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)，形成了初具規(guī)模的國(guó)際化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)格局［1-2］。華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心(以下稱“該中心”)作為滬上最早提供涉外醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)之一，自上世紀(jì)90年代初率先與國(guó)際國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)公司建立合作，開展直接理賠結(jié)算業(yè)務(wù)，現(xiàn)已與歐美、日本和國(guó)內(nèi)20余家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，累計(jì)完成商業(yè)參保人員的醫(yī)療服務(wù)達(dá)10余萬人次，是各國(guó)領(lǐng)事館、國(guó)際國(guó)內(nèi)知名商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和跨國(guó)公司的指定醫(yī)療單位?，F(xiàn)階段在上海的高端醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療費(fèi)用的支付形式主要為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠(Direct-billing)、患者先支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠及高端客戶現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間所發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司或第三方管理公司(TPA公司)根據(jù)合約直接支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

1研究對(duì)象及方法

1．1研究對(duì)象

該中心2010年門診就診病例和住院病例，門診就診病例國(guó)籍或地區(qū)分布前5位為中國(guó)大陸25．89%，日本18．03%，美國(guó)11．69%，香港6．55%，德國(guó)4．12%，其他33．72%。住院病例國(guó)籍或地區(qū)分布前5位為中國(guó)大陸44．21%，日本19．38%，美國(guó)6．24%，德國(guó)4．23%，臺(tái)灣3．34%，其他22．6%。門診就診科室百分比前5位分別為內(nèi)科34．12%，皮膚科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例?？品植记?位分別為內(nèi)科54．45%，普外科11．92%，神經(jīng)外科11．14%，神經(jīng)內(nèi)科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。

1．2資料來源與方法

對(duì)該中心2010年醫(yī)療服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)直接理賠的情況列表分析，每月住院和門診商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠收入占醫(yī)療收入的百分比，住院和門診商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠的人次比，保險(xiǎn)直接理賠與非保險(xiǎn)直接理賠病人的均次費(fèi)及保險(xiǎn)直接理賠公司支付金額占總保險(xiǎn)收入的比例排名等。收集匯總數(shù)據(jù)資料，以Excel2003建庫(kù)，并進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2．1該中心2010年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠收入占醫(yī)療總收入的比例，按月分析門診及住院收入的保險(xiǎn)直付率2010年1－12月該中心每月住院保險(xiǎn)直接理賠收入占住院總收入的比例為19%～58%，平均為33．5%。每月門診保險(xiǎn)直接理賠收入占門診總收入的比例為37%～43%，平均為39．8%(圖1)。保險(xiǎn)總收入占住院總收入的百分比為35．9%。

2．2該中心2010年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠人次與醫(yī)療總?cè)舜蔚谋壤?，按月分析門診及住院的醫(yī)療保險(xiǎn)人次比例2010年1－12月該中心每月住院商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠人次占總住院人次的比例為35%～72%，平均為62．2%。每月門診商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠人次占總門診人次的比例為30%～36%，平均為32．5%(圖2)。2．3該中心2010年按月分析門診住院商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠和非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠病人均次費(fèi)比值2010年該中心門診每月保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)與非保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)的比值為1．09～1．62，平均為1．38倍。住院每月保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)與非保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)的比值為0．12～0．43，平均為0．3倍(圖3)。2．4該中心2010年前五位保險(xiǎn)或服務(wù)公司直接理賠金額比較圖4示2010年各家保險(xiǎn)公司在該中心的業(yè)績(jī)。其中最突出的是日本商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)公司。

3討論及建議

該中心2010年就診的門診病人中74．11%為境外病人，住院病人中55．79%為境外病人。國(guó)際醫(yī)療中心與國(guó)內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司或服務(wù)公司簽約開展直接理賠業(yè)務(wù)從最初的1～2家，發(fā)展至2010年已達(dá)20余家。理賠金額從無到有，逐年提高，2010年已達(dá)到35．9%。由此可見，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直接理賠在高端醫(yī)療服務(wù)中起著越來越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)來上海工作學(xué)習(xí)的境外人士逐年增多;(2)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生了一批購(gòu)買高端醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶;(3)越來越多的國(guó)際保險(xiǎn)公司在中國(guó)建立了分公司可以與高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約直付;(4)國(guó)內(nèi)的大保險(xiǎn)公司提供了高端醫(yī)療保險(xiǎn)的新產(chǎn)品。該中心是上海市涉外醫(yī)療研究會(huì)主任委員單位，在上海高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中具代表性。

從2010年該中心的保險(xiǎn)直接理賠的圖表結(jié)果中可見，每月住院保險(xiǎn)直接理賠收入占住院總收入比例變動(dòng)較大，為19%～58%，而每月門診保險(xiǎn)直接理賠收入占門診總收入的比例變動(dòng)不多，為37%～43%。國(guó)外的商業(yè)保險(xiǎn)公司歷史悠久，商業(yè)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)豐富，保險(xiǎn)產(chǎn)品齊全，使用商業(yè)保險(xiǎn)的人大都是來上海工作的境外人士。住院保險(xiǎn)直接理賠收入比例變動(dòng)大，尤其是住院保險(xiǎn)直接理賠收入比例較低的3月份和12月份正是境外人士的春假和圣誕節(jié)，可能與他們回國(guó)度假來院就診人數(shù)減少有關(guān);而門診每月的比例變化不大，與門診內(nèi)科就診病例多，病情相對(duì)較輕、慢性病需定期隨訪有關(guān)。每月住院保險(xiǎn)直接理賠的人次比例高，為62．2%，但保費(fèi)收入低，保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)與非保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)的比值為0．3，其原因可能與患者的就診疾病有關(guān)，持有直接理賠保險(xiǎn)的病人以境外人士居多，其住院診斷大多為內(nèi)科肺炎、外科的膽囊炎、闌尾炎等常見病和多發(fā)病，一些疑難雜癥或腫瘤等醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病多選擇回國(guó)治療;而非保險(xiǎn)直接理賠病人則以國(guó)內(nèi)慕名而來的神經(jīng)內(nèi)外科病人為主，因此醫(yī)療均次費(fèi)高出較多。由此可見，高端醫(yī)療的發(fā)展需加大宣傳力度，吸引更多的境外患者選擇留在中國(guó)治療而不是轉(zhuǎn)運(yùn)回國(guó);另外，若能提供好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可吸引國(guó)外的患者來中國(guó)醫(yī)療旅游。而門診病人的保險(xiǎn)直接理賠人次比例僅為32．4%，但保費(fèi)收入?yún)s相對(duì)較高，保險(xiǎn)直接理賠門診均次費(fèi)用與非保險(xiǎn)直接理賠均次費(fèi)的比值為1．38，其原因主要是門診患者就診的科室以內(nèi)科皮膚科為主，保險(xiǎn)病人的保障福利較好，他們會(huì)選擇在國(guó)際醫(yī)療中心進(jìn)行各種檢查診斷和治療，而非保險(xiǎn)直接理賠病人由于不能享受基本醫(yī)療的福利待遇，多選擇在國(guó)際醫(yī)療中心專家會(huì)診，去普通門診檢查。在商業(yè)保險(xiǎn)直接理賠的使用中，第三方管理公司(TPA)起著舉足輕重的作用。為健康保險(xiǎn)公司提供第三方管理起源于美國(guó)，由于它在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間架起了橋梁，使健康保險(xiǎn)市場(chǎng)得以有序的發(fā)展，醫(yī)療資源得到了充分合理的利用，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中間形成了一種互惠互利的關(guān)系，共同服務(wù)于被保險(xiǎn)人。目前由于國(guó)際保險(xiǎn)公司不能大舉進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，以及國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司發(fā)展受政策影響，TPA公司在上海高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中起著積極的補(bǔ)充作用。其代表有MSHChina，Well-be、中間帶、歐樂、歐善、圣?、華泰、威馬捷公司等。#p#分頁標(biāo)題#e#

由2010年各家保險(xiǎn)公司在該中心的業(yè)績(jī)圖，可見最突出的是日本第三方商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)公司。分析日本TPA公司勝出的原因?yàn)?(1)其服務(wù)對(duì)象為有高端需求且保障福利優(yōu)越的客戶人群，如常駐中國(guó)境內(nèi)的日方員工包括他們的家屬、出差人員以及留學(xué)生等;(2)TPA公司為日本客戶的醫(yī)療費(fèi)用提供免現(xiàn)金服務(wù);(3)在中國(guó)各地?fù)碛忻芗穆?lián)系網(wǎng)絡(luò)，所以從事故的應(yīng)對(duì)到保險(xiǎn)應(yīng)用都可以得到全力支持;(4)會(huì)員制服務(wù)可提供24h的緊急事故接待、日語醫(yī)學(xué)翻譯、中國(guó)大陸和日本的患者緊急運(yùn)送、遺體運(yùn)送以及葬禮安排、手術(shù)過程中墊付押金及其他服務(wù)如家屬的接待安排和簽證幫助等、免現(xiàn)金的海外旅游保險(xiǎn)服務(wù)及通過免費(fèi)電話提供日語專業(yè)醫(yī)療咨詢;(5)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)派駐工作人員，對(duì)客戶及醫(yī)院帶來了極大的便利，擁有了最大的客戶群。日本TPA公司先進(jìn)的服務(wù)理念對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他各大保險(xiǎn)公司均有借鑒作用。

總之，商業(yè)保險(xiǎn)在高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有著廣泛的應(yīng)用需求，急需建立包括基本醫(yī)療和高端醫(yī)療服務(wù)的上海醫(yī)療保障體系新模式。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司需加快發(fā)展高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)際商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)盡早在滬落地營(yíng)運(yùn)，醫(yī)療提供方全方位醫(yī)療服務(wù)以及與保險(xiǎn)服務(wù)方加強(qiáng)合作，滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。