1949～1978年，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度經(jīng)歷了從無到有、從頻繁整頓到穩(wěn)定發(fā)展的過程，其成敗得失應(yīng)可為1980年代初及當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療制度改革提供寶貴的經(jīng)驗教訓(xùn)。然而遺憾的是，目前的研究多集中于合作醫(yī)療制度，而對其所依托的制度基礎(chǔ)尚無專文論述。事實上，合作醫(yī)療不過是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度之樹的花朵，作為根、莖、葉的醫(yī)療機構(gòu)所有制、資金的籌集管理、核算方式等等才是決定其成敗的關(guān)鍵。故而筆者擬將視線轉(zhuǎn)移到合作醫(yī)療之外，去探察決定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度興衰的深層次因素。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度是指為滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求而制定的縣以下(公社、生產(chǎn)大隊以及生產(chǎn)隊)醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)、資金的籌集管理、核算方式、主要任務(wù)和監(jiān)督機制等各種規(guī)則的政策體系。筆者選取河北省經(jīng)濟發(fā)展水平一般的平原小縣———深澤縣①作為考察中心，具體展現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度在該縣的變遷過程，以期探驪得珠，為當(dāng)前的新醫(yī)改提供些許借鑒與啟示。

一、組織起來:農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度

從營利到福利的曲折發(fā)展解放前，廣大民眾處于疾病叢生、缺醫(yī)少藥的困境，而農(nóng)民尤甚。據(jù)1947年統(tǒng)計，全國只有縣醫(yī)院1437所，且條件非常簡陋。縣以下除一些私人開業(yè)醫(yī)生外，沒有任何醫(yī)療機構(gòu)［1］(p．2)。地處冀中平原的深澤縣，至1948年底全縣171個村只有藥鋪56個，醫(yī)生62人，平均3個村才有一家藥鋪，萬名群眾占有醫(yī)生數(shù)僅為6人［2］(p．501)，農(nóng)民看病非常困難，因找不到醫(yī)生或買不起藥而延誤病情的事例時有發(fā)生。

新中國成立后，醫(yī)療衛(wèi)生工作受到黨和政府的高度重視。1950年8月，在《對第一屆全國衛(wèi)生會議的指示》中明確提出:“衛(wèi)生工作是一件關(guān)系著全國人民生、老、病、死的大事，是一個大的政治問題，黨必須把它管好。”此次會議還制定了新中國衛(wèi)生工作的三大方針:面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)。此后，防治嚴(yán)重危害人民健康的疾病和建立城鄉(xiāng)、工礦的基層衛(wèi)生組織成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的建立是以農(nóng)業(yè)合作化運動為背景和基礎(chǔ)的。1951年9月，中共中央召開第一次農(nóng)業(yè)互助合作會議，制定了建國后第一個《關(guān)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)互助合作的決議(草案)》。《決議》指出:要按照積極引導(dǎo)、穩(wěn)步前進的方針和自愿互利的原則，發(fā)揮農(nóng)民互助合作的積極性，提倡“組織起來”，逐步引導(dǎo)農(nóng)民走集體化道路。隨著農(nóng)業(yè)合作化運動興起，農(nóng)村掀起農(nóng)民集資辦醫(yī)熱潮，出現(xiàn)聯(lián)合診所和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社保健站兩種集體所有制醫(yī)療機構(gòu)。前者由個體開業(yè)醫(yī)生聯(lián)合組成，人數(shù)不等，實行獨立核算，自負(fù)盈虧。后者由農(nóng)業(yè)合作社出資建立，經(jīng)濟基礎(chǔ)較雄厚，醫(yī)務(wù)人員也是農(nóng)業(yè)合作社成員，由農(nóng)業(yè)社支付報酬，改變了醫(yī)生靠賺病人錢維持生活的局面，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變成了農(nóng)業(yè)合作社的福利事業(yè)［1］(p．8)。在當(dāng)時看來，保健站比聯(lián)合診所更具生命力，更符合人們對社會主義社會的構(gòu)想和期望。

1955年10月，中共中央召開七屆六中全會，貫徹“關(guān)于農(nóng)業(yè)合作化”問題的指示，再次掀起辦社高潮。相對于農(nóng)業(yè)合作高級化和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)高產(chǎn)化運動而言，衛(wèi)生工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于形勢的需要。12月27日，在《中國農(nóng)村的社會主義高潮》序言中寫道:“中國工業(yè)化的規(guī)模和速度，科學(xué)、文化、教育、衛(wèi)生等項事業(yè)的發(fā)展的規(guī)模和速度已經(jīng)不能完全按照原來所想的那樣子去做了，這些都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)財U大和加快。”［3］此時，深澤縣入社農(nóng)戶已達83.7%，基本實現(xiàn)了全縣農(nóng)業(yè)合作化，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“合作化”卻毫無進展，民間醫(yī)生除在衛(wèi)生工作者協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)下參與本地防疫活動外，仍和解放前一樣個體行醫(yī)。1956年2月2日，石家莊專署下發(fā)《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的意見》，批評部分地區(qū)衛(wèi)生干部存有右傾保守思想，嚴(yán)重影響衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，要求在春耕前把可能組織起來的醫(yī)生完全組織起來，對當(dāng)時沒有條件者也應(yīng)積極培養(yǎng)和創(chuàng)造條件，在1956年內(nèi)全部組織起來［4］。在專署《意見》的嚴(yán)厲批評和具體指導(dǎo)下，深澤縣人民委員會不敢再怠慢，馬上召開了“發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)全體衛(wèi)生人員大會”，動員農(nóng)村醫(yī)生自愿組成聯(lián)合診所或農(nóng)業(yè)社保健站。會后全縣先后“建立了8個鄉(xiāng)的農(nóng)業(yè)社辦保健站，9個聯(lián)合診所，參加聯(lián)診所和社保健站的醫(yī)生83名，另有個體開業(yè)者56名，半農(nóng)半醫(yī)176名”［5］。在衛(wèi)生部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生工作密切結(jié)合生產(chǎn)，受到廣大社員歡迎，有社員反映:“社里有了自己的醫(yī)生，多方便哪!早請早到，晚請晚到，不請也到(指醫(yī)生巡回和復(fù)診)，開個藥鋪總比開個茶鋪強!”［6］然而，由于聯(lián)診所和社保健站建立過快，熱情高、經(jīng)驗少，因此存在著成員之間不團結(jié)、入不敷出、制度不健全、賒欠嚴(yán)重等諸多問題［7］。不久深澤縣社保健站只剩1個，其他均轉(zhuǎn)為聯(lián)合診所。

1958年8月運動興起，開始鄉(xiāng)社合并，深澤縣9個鄉(xiāng)改建為3個大公社。醫(yī)療機構(gòu)也隨之進行大規(guī)模調(diào)整:以取消私人單干和自營自收為目標(biāo)，號召以原有區(qū)衛(wèi)生所、聯(lián)合診所、保健站為基礎(chǔ)改建醫(yī)院(附設(shè)產(chǎn)院)，負(fù)責(zé)全社衛(wèi)生防疫、婦幼保健和疾病治療工作。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)入公社后，所有藥物資金全部作為社內(nèi)投資，不得私自撤出，醫(yī)務(wù)人員待遇采取吃飯社里管、酌情給予部分工資的半工資制。11月深澤縣和晉縣一起并入束鹿縣，三縣合并后共建立17個公社醫(yī)院，37個分院，117個門診部，186個附屬產(chǎn)院。“歷史遺留下來的個體開業(yè)組織，轉(zhuǎn)成了的福利事業(yè)———醫(yī)院。”［8］公社醫(yī)院成立后，醫(yī)療力量得到統(tǒng)一安排使用，對集中防治主要疾病、改造醫(yī)務(wù)人員思想等方面起到促進作用。但是，原有醫(yī)療機構(gòu)一律集中到公社，管理一度出現(xiàn)混亂，加上公社化后“平調(diào)”現(xiàn)象嚴(yán)重，新醫(yī)療機構(gòu)仍有不少問題。其中縣、社兩級醫(yī)院人員擁擠與基層衛(wèi)生工作薄弱的矛盾尤其突出。同時，因為仍實行單獨核算、各計盈虧，開大方、要大價、生產(chǎn)隊要求保健站必須上交利潤的現(xiàn)象依然存在，不僅加重了病人負(fù)擔(dān)、浪費了藥品，而且影響衛(wèi)生防疫工作開展。有鑒于此，根據(jù)省委指示，1959年下半年束鹿縣對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)進行四次整頓，將全縣醫(yī)療資源調(diào)整為17處公社衛(wèi)生院、70個管理區(qū)衛(wèi)生所、90個保健站、316個生產(chǎn)隊保健室。全縣有288名醫(yī)務(wù)人員安排到公社衛(wèi)生院工作，386名到管理區(qū)衛(wèi)生所，275名在生產(chǎn)大隊保健站，632名在生產(chǎn)小隊保健室。在經(jīng)濟上，公社衛(wèi)生院、管理區(qū)衛(wèi)生所、保健站實行統(tǒng)一核算，保健室由生產(chǎn)隊統(tǒng)一核算。醫(yī)務(wù)人員的工作待遇，衛(wèi)生院、所、保健站采取固定工資加獎勵，保健室則采取固定工分加技術(shù)津貼［9］。#p#分頁標(biāo)題#e#

統(tǒng)一核算和固定收入解除了醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，濫用貴重藥品、多用藥品的浪費現(xiàn)象隨之減少，減輕了患者負(fù)擔(dān)。至此，“幾千年來醫(yī)生收入建立在病人痛苦基礎(chǔ)上的生活方式一去不復(fù)返了，從而使醫(yī)生生活在生產(chǎn)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上也得到逐步提高，廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性大大發(fā)揮出來”［10］。1960年，造成的災(zāi)難性后果已是有目共睹。7月，中共中央在北戴河召開工作會議，決定對國民經(jīng)濟進行調(diào)整。會議重申農(nóng)村實行以生產(chǎn)隊為基本核算單位的三級所有制。從10月開始，在農(nóng)村部署。伴隨著，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)也開始了以下放公社醫(yī)務(wù)人員為中心的整頓工作。為適應(yīng)“三級所有，隊為基礎(chǔ)”的體制，整頓原則為“精簡上層，充實下層，便利生產(chǎn)，便利群眾”。為做到生產(chǎn)隊①、醫(yī)生、社員三滿意，讓醫(yī)生走得愉快、留得安心，束鹿縣衛(wèi)生科采取“先外后內(nèi)”、“兩抓”、“多方面征求意見”的方法，總體遵循醫(yī)生盡量回本村的原則，不能回村即照顧其地區(qū)威望進行妥善安排，實在做不通工作者進行說服教育由公社決定。

作者：祝遠(yuǎn)恩 魏敏 趙滿意 祝美娟 汪翠存

在改革開放不斷深入的今天，由于貧富差距水平拉大、藥品價格上漲、醫(yī)療服務(wù)價格上升、東西部發(fā)展不均衡、農(nóng)村交通措施不完善等眾多因素的影響，導(dǎo)致了農(nóng)民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧等一系列問題的出現(xiàn)。為了解決這一問題，我國政府于2002年提出了一項惠及廣大農(nóng)民群眾的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年，參合農(nóng)民超過8億，已基本實現(xiàn)農(nóng)村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項基本醫(yī)療的保障制度。2011年，全國加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)為8．32億人，參合率超過97%。在新農(nóng)合迅速發(fā)展的過程中不可避免地出現(xiàn)了一系列問題，諸如制度不完善、農(nóng)村醫(yī)療水平有限、資金管理困難、保障體系不健全、政府監(jiān)督力度弱等。因此探討有效的發(fā)展途徑，建立和完善發(fā)展機制，成為當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的一項緊要任務(wù)。

1農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是推進農(nóng)村社會事業(yè)發(fā)展、建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。我國政府于2002年10月提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是指“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”［1］。2003年新農(nóng)合醫(yī)療試點開始啟動，到2005年6月為止，新農(nóng)合醫(yī)療試點在全國共有641個縣(市、區(qū))，覆蓋范圍達2．25億農(nóng)民，參合率為72．6%(1．63億/2．25億)，同時全國補償人次達1．19億，補償率為73．01%，共支出補償金50．38億元。2006年8月，衛(wèi)生部等部委又制定了《農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》并正式實施，這項投資216．8億元的規(guī)劃是新中國成立以來覆蓋范圍最廣、投資力度最大的一項農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃，有力支持了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2008年全國普遍試行，至2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設(shè)有縣級醫(yī)院9238所、縣級婦幼保健機構(gòu)1987所、縣級疾病預(yù)防控制中心2243所、縣級衛(wèi)生監(jiān)督所1821所。全國3．42萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)3．8萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位93．3萬張。全國59．9萬個行政村共設(shè)63．3萬個村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達90．4%。總的看來，實現(xiàn)了一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構(gòu)不斷完善的情況［2］。截至2011年，全國參合人數(shù)為8．32億人，參合率超過97%，全年受益13．15億人次。2012年各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提升到每人每年240元。自新農(nóng)合制度推行以來，確實為大部分農(nóng)民解決了不少實際問題，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村很多地區(qū)進行醫(yī)療衛(wèi)生改革，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高農(nóng)村健康質(zhì)量，完善公共服務(wù)等方面做了大量工作。但仍存在一些問題與不足，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與全面建設(shè)小康社會的要求，與廣大人民群眾多層次多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求還有一定差距。

2目前存在的主要問題與不足

總體來看，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了一定成績，有效地改變了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的狀況，受到了農(nóng)民群眾的歡迎。但受經(jīng)濟基礎(chǔ)差、籌資機制不健全、管理經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)滯后、農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，特別是業(yè)務(wù)經(jīng)費偏少等因素的制約，在發(fā)展過程中仍存在一些缺陷與不足，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1政府投入不足隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，盡管我國的衛(wèi)生總經(jīng)費在逐年增加，但與同等收入國家相比差距較大。按照IMF的統(tǒng)計，2007年人均GDP為3000～6000美元的國家的社會保障(包括醫(yī)療衛(wèi)生和住房)支出占政府總支出的比重平均為41.4%，而2007年我國此比重只有25.1%，我國在醫(yī)療衛(wèi)生上的財政投入占GDP的比重與同等收入國家相比，低了55%。另外，衛(wèi)生部統(tǒng)計年鑒顯示，農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的百分比一直是呈下降趨勢的，1997年農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的44．59%，到2000年降為42．79%，到2004年占34．93%，2008年僅占22．57%［3］。政府衛(wèi)生投入雖然每年都在增加，但是用于農(nóng)村衛(wèi)生費用的比例卻在下降，加上縣鄉(xiāng)財政相對比較困難，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入極其有限。這就導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生缺乏發(fā)展的支持動力。沒有資金就很難建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施，沒場地、沒設(shè)備就無法提供更好的服務(wù)，也很難留住技術(shù)人才，這樣從一定程度上限制了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，農(nóng)民“看病貴”的問題不得解決。

為進一步加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加快基本藥物制度在村衛(wèi)生室的實施進程，構(gòu)建和完善以鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室為“網(wǎng)底”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“保基本、強基層、建機制”的要求，鞏固農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，在全市村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，為農(nóng)村居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

（一）保證基本藥物足額供應(yīng)、合理使用，滿足廣大群眾的基本用藥需求。

（二）確保基本藥物零差價銷售，提高群眾受益水平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

（三）規(guī)范用藥行為，引導(dǎo)群眾形成良好的用藥習(xí)慣，保障群眾用藥安全，維護群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體，其醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)水平直接影響到農(nóng)民健康。2019年12月，對做好“三農(nóng)”工作作出重要批示[1]，要加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；2019年某省衛(wèi)生健康會議[2]強調(diào)指出“綜合提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力，強基固本筑牢底板”；黨的報告[3]中提出加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和加大培養(yǎng)全科醫(yī)生。可見基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升已成為加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重要舉措之一。鄉(xiāng)村醫(yī)生長期根植農(nóng)村，為農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展和農(nóng)民健康做出了突出貢獻，農(nóng)村合作醫(yī)療的不同發(fā)展階段，其衛(wèi)生服務(wù)能力水平也有所不同，通過查閱《某衛(wèi)生年鑒》，結(jié)合國家農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展階段以及相關(guān)文獻資料，歸納梳理出某省農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展各個階段，衛(wèi)生服務(wù)能力水平情況，并分析提出鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力提升建議。

1某省農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展及鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力情況

1.1合作醫(yī)療初創(chuàng)階段（1949～1963），醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)

20世紀(jì)50年代，農(nóng)村合作醫(yī)療初創(chuàng)階段[4]，由農(nóng)民群眾集資合作醫(yī)療，實行互助互濟。此階段是鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)，培訓(xùn)了大批赤腳醫(yī)生，主要傾向于基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)。

1.2合作醫(yī)療發(fā)展階段（1964～1982），初步提出培養(yǎng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力

1964-1969年，合作醫(yī)療體制全省普及，赤腳醫(yī)生隊伍迅速壯大，為了加強赤腳醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力，1980年某省衛(wèi)生局組織編寫了《赤腳醫(yī)生教材》[4]，教材理論與臨床實踐并重，具有重要臨床實踐指導(dǎo)意義,并在加強醫(yī)療服務(wù)能力培養(yǎng)基礎(chǔ)上，初步提出公共衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)。

1.3合作醫(yī)療過渡階段（1983～1989），醫(yī)療服務(wù)為主，減弱公共衛(wèi)生服務(wù)

【摘要】醫(yī)療衛(wèi)生是事關(guān)民生大計的重要方面，我國城市醫(yī)療水平幾年來快速提高，但是就農(nóng)村地區(qū)來看，其整體醫(yī)療水平和醫(yī)務(wù)人員的知識結(jié)構(gòu)痘和城市地區(qū)存在很大的斷層，難以滿足農(nóng)村人民就醫(yī)的需求。解決這一問題必須要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，并且建立完整的農(nóng)村醫(yī)療培養(yǎng)體系。對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行繼續(xù)教育需要以醫(yī)學(xué)院為基點，采用在職學(xué)歷教育活著在崗培訓(xùn)等方式來幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)最新的醫(yī)療手段。筆者通過對鄉(xiāng)村醫(yī)療的長時間研究，針對我國農(nóng)村醫(yī)療人員的現(xiàn)狀尋求最合適的人才培養(yǎng)模式，通過對傳統(tǒng)的人才培養(yǎng)模式、教學(xué)內(nèi)容和課程體系進行改革，盡可能的提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平、完善其知識結(jié)構(gòu)。

【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生;繼續(xù)教學(xué);知識結(jié)構(gòu);醫(yī)療水平

鄉(xiāng)村醫(yī)療院是我國三級診療制度的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，要提高鄉(xiāng)村醫(yī)療院的救治水平就必須提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診治能力，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育和管理。優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培養(yǎng)對進一步推進新農(nóng)合的建設(shè)有重要的意義，因此探求鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育模式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)勢在必行。現(xiàn)如今我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)模式還是沿用傳統(tǒng)的教學(xué)，通過醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式來對醫(yī)生進行培養(yǎng)，但是從醫(yī)生本身和外部條件來看，其培養(yǎng)模式都不適用于鄉(xiāng)村醫(yī)生。傳統(tǒng)的教育模式?jīng)]有考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際情況，難以彌補鄉(xiāng)村醫(yī)生的缺陷。本文就通過建立合理、科學(xué)的鄉(xiāng)村醫(yī)生教育體系進行研究，目的就是為了通過完善、健全的培養(yǎng)模式來有針對、有目的的提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際能力，從而提高農(nóng)民人民的就業(yè)體驗。能夠進入醫(yī)學(xué)院進行繼續(xù)培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須要有中專學(xué)歷，這類醫(yī)生有基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)常識，在系統(tǒng)的學(xué)習(xí)后能夠在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院從事衛(wèi)生保健工作，對常見病進行有效的抑制，從而提高鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平，提高農(nóng)村人民的健康水平。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍存在的問題

筆者通過對鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生院進行走訪調(diào)查，總結(jié)出我國的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍主要存在以下3個問題：

1.1學(xué)歷層次低、平均年齡大

我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平低下的主要原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次低，并且這樣的現(xiàn)象在我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生院是普遍現(xiàn)象。農(nóng)村的從業(yè)環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施和城市相比都有很大的脫節(jié)，并且相對來說待遇較差，沒有明確的發(fā)展前景，這樣就導(dǎo)致高校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生在選擇就業(yè)方向時不考慮鄉(xiāng)村醫(yī)院。盡管我國東部發(fā)達地區(qū)有上級醫(yī)院低幫扶，但是目前我國大部分的鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)轉(zhuǎn)變而來，有一些地區(qū)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的醫(yī)生是衛(wèi)校畢業(yè)，這樣就導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次低，并且年輕人不愿來，平均年齡大。

摘要：介紹了旅游村衛(wèi)生室現(xiàn)狀，結(jié)合鄉(xiāng)村振興背景闡述了旅游村衛(wèi)生室的改造要求，并以北京延慶區(qū)柳溝村為例，詳細(xì)探討其改造思路。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村振興；鄉(xiāng)村旅游村；衛(wèi)生室；醫(yī)療緊急預(yù)案

在鄉(xiāng)村振興的大背景下，鄉(xiāng)村旅游已成為當(dāng)前旅游的熱點，每逢大小長假，各鄉(xiāng)村旅游村往往是人滿為患。這對旅游村的醫(yī)療設(shè)施配備及醫(yī)務(wù)人員能力提出了更高的要求：不僅要滿足當(dāng)?shù)卮迕竦娜粘：唵吾t(yī)療需求，游客的安全問題也是應(yīng)該給予考慮的一個重要因素。

一、旅游村的衛(wèi)生室現(xiàn)狀及改造必要性

在鄉(xiāng)村振興的大背景下，近幾年興起鄉(xiāng)村旅游的熱潮，許多有特色的傳統(tǒng)村落借助自身資源優(yōu)勢積極發(fā)展旅游業(yè)，這些村莊一般都在中心城市周圍，是小假期時城里人休閑的熱門去處。但這些由傳統(tǒng)村落改建而成的鄉(xiāng)村旅游村，在公共設(shè)施配置上存在各種不足，特別是醫(yī)療這種較為基礎(chǔ)但使用頻率不高、不屬于游客緊急需求的設(shè)施，往往不被景區(qū)重視。有的景區(qū)甚至沒有配備必要的醫(yī)療急救設(shè)施，在15分鐘步行范圍內(nèi)也沒有衛(wèi)生服務(wù)站。近期曾出現(xiàn)多起由于缺少必要醫(yī)療設(shè)施而導(dǎo)致救治不及時的慘痛案例，在網(wǎng)絡(luò)上多次引起熱議，值得反思：在鄉(xiāng)村旅游景區(qū)中是否存在這種隱患，以及如何通過醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)醫(yī)療人員的投入，在滿足村民的日常醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，進一步提高鄉(xiāng)村旅游村應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的能力，保障游客的生命安全。基于農(nóng)村本就落后的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)能力，在鄉(xiāng)村改造過程中衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)施配置及醫(yī)務(wù)人員能力不足成為亟待解決的問題。

二、鄉(xiāng)村振興背景下旅游村的衛(wèi)生室改造要求

（一）規(guī)范要求。鄉(xiāng)村旅游村的醫(yī)療設(shè)施主要針對本地居民，并為游客提供緊急救助。游客對醫(yī)療設(shè)施中的衛(wèi)生室、中西藥店有較大需求量，對綜合醫(yī)院和門診所需求較小；本地居民對綜合性的醫(yī)療設(shè)施有較大要求。滿足本地居民需求的醫(yī)療設(shè)施的設(shè)置，可參照城市公共設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)滿足基本的醫(yī)療職能，同時在條件允許的情況下兼顧預(yù)防、保健、健康宣傳等職能，與綜合醫(yī)院的職能進行有效配合，形成完善的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。滿足游客需求的衛(wèi)生室配置，可參照《旅游衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定：建立緊急救援和緊急醫(yī)療救助體系，能及時有效處理突發(fā)事件和意外人身傷害事故。非城市風(fēng)景區(qū)設(shè)有醫(yī)務(wù)救助站，配有專職醫(yī)務(wù)人員及常用藥品，建立處理突發(fā)事件檔案。城市景區(qū)建立與城市緊急救援系統(tǒng)緊密相聯(lián)的機制，有緊急救援預(yù)案并具備一般性救助條件，記錄檔案詳實。

根據(jù)《中共市委市人民政府關(guān)于印發(fā)市強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的實施意見》（承字〔2017〕20號）、《市人民政府辦公室關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案的通知》（承市政辦字〔2015〕167號）及人民政府關(guān)于印發(fā)《推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理實施方案的通知》（承縣政辦字〔2019〕78號）等文件精神。結(jié)合我縣實際，制定《村衛(wèi)生室長行保障機制實施方案》。

一、總體要求和主要目標(biāo)

堅持保基本、強基層、建機制、加強村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機制，落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補助和培養(yǎng)政策，穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，全面提升村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，形成村衛(wèi)生室長效運行機制，實現(xiàn)“小病不出村”的目標(biāo)，推動全縣基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、加強村衛(wèi)生室建設(shè)和管理

（一）明確村衛(wèi)生室規(guī)劃設(shè)置。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，綜合考慮轄區(qū)服務(wù)人口、居民需求以及地理條件的因素，合理設(shè)置村衛(wèi)生室。原則上每個行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地可不再設(shè)立村衛(wèi)生室，人口500人以下且步行15分鐘以內(nèi)路程的相鄰行政村，原則上共建1所村衛(wèi)生室。

（二）加強村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

1.房屋：村衛(wèi)生室房屋建設(shè)規(guī)模不低于60平方米，設(shè)置診斷室、治療室、藥房、觀察室，做到四室分開，相對獨立，分區(qū)布局合理。有條件的可適當(dāng)調(diào)增建筑面積，可增設(shè)處置室、公共衛(wèi)生服務(wù)室、理療室等，不設(shè)病床，可設(shè)觀察床。業(yè)務(wù)用房與生活用房要嚴(yán)格分開。

本文作者：王玉生 單位：山西省岢嵐縣疾病預(yù)防控制中心

財政投入嚴(yán)重不足

實施國家基本藥物制度和綜合改革之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況將不復(fù)存在，“造血”功能也將大為弱化，歷史債務(wù)成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康運行的重要因素。高額的負(fù)債和衛(wèi)生投入總量不足，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展影響較大，各類預(yù)防保健工作有所削弱，在開展醫(yī)改各項工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極性受到?jīng)_擊，全面推進困難重重。

機構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成不合理

近幾年來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)生了很大的變化，村辦、私辦診所遍布鄉(xiāng)村，導(dǎo)致盲目發(fā)展、假醫(yī)假藥等現(xiàn)象愈演愈烈。在廣大農(nóng)村，三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)網(wǎng)底不牢，功能弱化，醫(yī)療秩序混亂。村級衛(wèi)生室名義上屬于集體，實際上屬于個人，它們既不承擔(dān)三級預(yù)防保健網(wǎng)的網(wǎng)底任務(wù)，以盈利為目的，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭地盤、爭病源、搶業(yè)務(wù)，導(dǎo)致三級衛(wèi)生網(wǎng)原有的層次轉(zhuǎn)診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系基本喪失。相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生人員存在年齡偏大、知識老化的現(xiàn)象，為了開展工作，一些非專業(yè)技術(shù)人員進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占據(jù)部分技術(shù)崗位。由于人員編制等限制，很少有大中專畢業(yè)生分配或招聘到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，人才斷層現(xiàn)象十分嚴(yán)重，原有的一些技術(shù)骨干因待遇偏低等多種原因流失，一些日常性醫(yī)療工作、公共衛(wèi)生工作都難于開展。

基礎(chǔ)條件差、工資待遇低

村衛(wèi)生室硬件條件差，房屋陳舊，還存在著許多的危房，醫(yī)療設(shè)備和健康體檢設(shè)備不能滿足基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。村衛(wèi)生室工作人員只給一定的生活補助，社保基金無保障，根據(jù)近幾年來鄉(xiāng)村一體化管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計，鄉(xiāng)村醫(yī)師收入平均略高于村民，“吃飯”成了基層衛(wèi)生人員首先考慮的核心問題，無精力去考慮公共衛(wèi)生工作。村衛(wèi)生室工作人員業(yè)務(wù)水平普遍較低，由于待遇低、條件差、好多專業(yè)技術(shù)人員不愿去等原因造成準(zhǔn)入門檻低，甚至存在一些無醫(yī)學(xué)專業(yè)知識人員的進入。因此為人民的健康服務(wù)少了，服務(wù)質(zhì)量差了，公共衛(wèi)生服務(wù)水平不能適應(yīng)人民群眾對健康的需求。